י"ב בכסלו תשס"ד
7 בדצמבר 2003
סימוכין: השתלמויות – השתלמויות ענפיות תשס"ד

טופס הרשמה להשתלמות השנתית

אני הח"מ* מעוניין להשתתף בהשתלמות השנתית ע"פ המידע שפורסם.

פרטים אישיים :

מס' ת"ז	ס.ב.									

שם משפחה : _______________________________ שם פרטי : ___________________________

כתובת : ________________________ , __________ , ______________________ , ________________
                                רחוב                                   מס'                                  עיר                                      מיקוד

טל' בית: ______________טל' נייד: _______________דואר אלקטרוני :____________________ : E - MAIL

ההשתלמות בה אני מעוניין להשתתף הינה  (סמן - X  ) :

	24.2.04	בתנועה לגיל הרך – "קסם התנועה"		200  ₪
	11.3.04	במחול אירובי – "כוריאוגרפיה במחול ובמדרגה"	150  ₪
	31.3.04	בג'אז – "ג'אז אתני"		150  ₪
	16.4.04	בפעילות גופנית לגיל הזהב – "סוטאי"		100  ₪
	04. 20.5 – 15.4	ביוגה – "יוגה בהריון ולאחר לידה"		800  ₪
	6.5.04	במחול אירובי – "גוף ונפש באימון לחיזוק"	150  ₪
	5.04 .18-4	מחול לטיני – "צעדים בחוויה הלטינית"		450  ₪
	19.5.04	צלחות מעופפות (פריסבי) – "משנים את התפיסה"	120  ₪

אופן התשלום :

 המחאה לפקודת מכון וינגייט – ע"ס _________ ₪. (יש לצרף להמחאה את טופס ההרשמה שלעיל)
 כרטיס אשראי – מספר כרטיס 

שם בעל הכרטיס : ______________________  ת.ז. : ____________________ תוקף הכרטיס : ___________

___________________                                                              _____________________
          חתימה		                           תאריך

* הכתוב מתייחס לשני המינים
ניתן לשלוח לפקס מספר 8639517-09
www.wingate.org.il